様式第1号(第2条関係)
氷見市ふれあいスポーツセンター利用承認申請書
申請No.　　　　　
年　　月　　日　
　指定管理者　様	
　	申請者	氏名又は名称	代表者氏名	　	
		住所又は所在地

電話	利用責任者氏名

電話		
　次のとおり氷見市ふれあいスポーツセンターを利用したいので、承認くださるよう申請します。	
　	利用区分	□　アマチュアスポーツ
□　アマチュアスポーツ以外のスポーツ
□　スポーツ以外	利用目的	□　大会　　□　営利を目的としない。
□　練習　　□　営利を目的とする。
大会名(　　　　　　　　　　　　　)	　	
	入場料の徴収の有無	□有　　　　□無	減免申請	□有　　　　□無		
	利用者数	　　　　人	観客見込数	　　　　人		
	利用施設	利用日時	附属設備		
			照明設備	冷暖房設備	得点表示装置	拡声装置	組立式ステージ		
	メインアリーナ	□全面
□2分の1面
□3分の1面	年　月　日
時　分から
年　月　日
時　分まで	□2,000ルクス
□1,000ルクス	□冷暖房設備	□得点表示装置
□簡易得点表示装置	□拡声装置	□組立式ステージ		
	サブアリーナ	□全面
□2分の1面
□3分の1面	年　月　日
時　分から
年　月　日
時　分まで	□照明設備	□冷暖房設備	□簡易得点表示装置	□拡声装置	□組立式ステージ		
	柔道場	□全面
□2分の1面	年　月　日
時　分から
年　月　日
時　分まで	　	□冷暖房設備	　	　	　		
	剣道場	□全面
□2分の1面	年　月　日
時　分から
年　月　日
時　分まで	　	□冷暖房設備	　	　	　		
	弓道場	□全面
□2分の1面	年　月　日
時　分から
年　月　日
時　分まで	　	　	　	　	　		
	会議室等	□第1会議室	年　月　日
時　分から
年　月　日
時　分まで	　	　	　	　	　		
		□第2会議室	年　月　日
時　分から
年　月　日
時　分まで	　	　	　	　	　		
		□第3会議室	年　月　日
時　分から
年　月　日
時　分まで	　	　	　	　	　		
		□研修室	年　月　日
時　分から
年　月　日
時　分まで	　	　	　	　	　		
	備考		
　記入上の留意事項　該当事項の□欄にレ印を記入してください。